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軌道:福知山線出軌事故,改變JR西日本的奮鬥

出版日期
2020
閱讀格式
PDF
書籍分類
學科分類
ISBN
9789869934718

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「把責任追究擺在一旁,願意一起幹嗎?」
在出軌事故中失去愛妻與妹妹的遺族,與加害企業JR西日本的社長
立場相反的兩人,為了改變巨大的組織,將如何展開奮鬥?

從那起事故開始,長達十三年間的「軌道」
持續在遺族身旁觀察的記者,一步步追蹤日本社會的欺瞞與脆弱

2005年4月25日早上剛過8點半,淺野目送妻子與次女離開家門,那是他最後一次看見妻子的身影。9點18分,JR福知山線5418M快速列車,在尼崎站前1.4公里的彎道出軌翻覆,頭兩節車廂猛烈撞上鐵軌旁的公寓,包含駕駛在內,共造成107人死亡,562人受傷,這是日本國鐵民營化、以JR名義經營以來傷亡最慘重的一起事故。

淺野彌三一在此次事故中失去了妻子和妹妹,次女亦身負重傷。遭受如此重大的打擊,淺野曾一度自暴自棄,但不久後他仍強忍傷痛暫時將情感封印,展開了長達十年以上的努力,鍥而不捨地追究事故原因,試圖釐清「為何妻子、妹妹和女兒會遭遇這樣的事」。

事故後的各種調查報告,大多認定列車超速、駕駛員延遲煞車為事故的直接原因。然而淺野認為,異常的超速是「結果」而非「原因」,致使且允許駕駛超速的組織體制,才是事故真正的「主因」。淺野整理出事故原因四大項目:一、懲罰性的日勤教育;二、缺乏餘裕時間的電車時刻表;三、遲遲未能裝置ATS-P系統;四、公司整體的安全管理體制。由受害者及遺族組成的團體「4.25網絡」,要求JR西日本針對這四大項目做出回應,並釐清事故原因。

然而,被稱為「JR西日本天皇」的井手正敬並不認同遺族的想法。井手過去曾主導日本國有鐵道拆分及民營化,是著名的「國鐵改革三人組」之一。1995年,井手成功帶領JR西日本走過阪神大地震,此後其威望更是如日中天,他一手把持公司人事、財務與業務計畫,底下的人全都看他臉色辦事。而井手認為,這起事故的主因就是駕駛犯錯,公司體質與組織風氣本身沒有任何問題。

面對頑強自我防衛、口中說著賠罪話語但根本不認為自己有錯的巨大組織,淺野等遺族到底該從何著手,才能徹底改造JR西日本,避免憾事再次發生?在這宛如鐵板一塊的組織中,能夠對話的人物究竟在何方?新任社長山崎正夫工作認真、秉性耿直,但處事不夠圓滑的他,曾被放逐至負責清掃業務的子公司將近七年,直到事故發生後才將其召回收拾殘局,如此人物會是淺野期待的那個人嗎?然而,山崎在公司內部孤立無援,同事及下屬大多對他冷眼旁觀,認為他只是「敗戰處理的救援投手」、「過路社長」,兩年後就得滾蛋,他該如何憑一己之力撼動僵化的體制?

淺野與山崎,事故遺族與加害企業的社長,立場相反的兩人,為了改變巨大的組織,將如何展開奮鬥?從那起事故開始,長達十三年的奮鬥「軌道」,持續在淺野身旁陪伴觀察的記者松本創,一步步將日本社會的欺瞞與脆弱記錄下來。

★榮獲第41屆「講談社本田靖春非虛構文學獎」
★榮獲第50屆「大宅壯一非虛構文學獎」提名入圍
★榮獲第一屆「Yahoo!News書店大賞非文學類大賞」提名入圍,最後獲得第三高票
  • 推薦序 對事故的反省,並非自然而然發生
  • 推薦序 深刻記取普悠瑪事故與福知山線事故的教訓
  • 推薦序 出「軌」之後的前進之「道」
  • 序章 事故後十一年的現場2016/4/25
    • 事故的「原因」是組織經營的「結果」
    • 國鐵一族的陣仗
  • 第一部 遭事故剝奪的事物
    • 第一章 喪失
      • 蒼天之櫻
      • 偶然的連鎖
      • 四十個鐘頭後的重逢
      • 至愛的容顏
      • 弔祭之日
      • 孤立與自暴自棄
      • 遺族的社會責任
    • 第二章 連帶
      • 技術人的原點
      • 「受害方」的觀點
      • 震災重建的每一天
      • 遺族的連帶
      • 身心極限狀態下的交涉
      • 有話要說的遺族
      • 誓言的手記
    • 第三章 追究
      • 遭發覺的「空降肥貓高層」
      • 二次受害
      • 傲慢的辯解
      • 錯誤的人性觀,扭曲的安全觀念
      • 謊報—摘自最終報告書 其一
      • 日勤教育—摘自最終報告書 其二
      • 組織風氣—摘自最終報告書 其三
  • 第二部 何謂組織風氣
    • 第四章 獨裁
      • JR西日本的天皇
      • 國鐵改革三人組
      • 「成長」與「安全」
      • 事故的原點—信樂高原鐵道事故 其一
      • 毫無反省—信樂高原鐵道事故 其二
      • 震災重建的「野戰」
    • 第五章 紛亂
      • 委員長的進言
      • 社長人事的內幕
      • 「駕駛專家」的來歷
      • 現場主義的「安全專業」
      • 三大支柱與三大鴻溝
      • 兩個技術人
      • 某個夜晚的約定
    • 第六章 激盪
      • 洩漏情資與隱匿事實的體質
      • 最大的失敗
      • 組織的罪過?個人的罪過?
      • 對話的對象
      • 司法的極限—山崎前社長的審判
      • 獨裁者的辯白—歷任三名社長的審判
      • 「天皇」的內心—井手正敬會見錄 其一
      • 統治者的視角—井手正敬會見錄 其二
  • 第三部 針對安全的奮鬥
    • 第七章 對話
      • 齊聚一桌—課題檢討會 其一
      • 二.五人稱的觀點—課題檢討會 其二
      • 將組織視覺化—安全追蹤會議 其一
      • 人是會犯錯的—安全追蹤會議 其二
      • 百感交集的報告
      • 在某宴席上
    • 第八章 軌道
      • 鐵道安全思考行動館
      • 對安全的投資
      • 不予懲罰的構想
      • 重大意外
      • 現場能力的低落
      • 戰後史的兩條軌道
  • 尾聲 身為一名遺族
    • 技術人的自豪與受害者的情感
  • 後記
  • 「JR西日本與福知山線出軌事故」年表
  • 引用及參考文獻

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