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第一章 人身保險理賠概論
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第一節 緒言─建立理賠管理之願景以及正確之理賠哲學
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第二節 理賠決策
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第三節 總體環境對理賠之影響
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第四節 外在環境─保險公司在經營上面臨之問題來源
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第五節 內在環境─公司組織及成員之運作與其品質
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第六節 理賠實務運作之重要概念
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第七節 理賠實務運作上的關鍵條款之觀念
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第二章 理賠組織
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第一節 理賠組織構成之要素
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第二節 組織設計之程序
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第三節 組織之構面
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第四節 組織之功能
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第五節 組織部門劃分之標準
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第六節 影響理賠組織結構之因素
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第七節 組織實例
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第八節 結論
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第三章 理賠作業流程
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第一節 理賠作業之任務
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第二節 理賠作業之前置需求
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第三節 理賠作業之內部控制
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第四節 理賠流程之設計
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第五節 理賠案件之受理
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第六節 理賠案件之審核作業
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第七節 交查作業
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第八節 付款作業
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第九節 理賠作業之拒絕處理
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第十節 理賠檔案管理作業
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第十一節 理賠爭議處理
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第十二節 理賠與各聯結部門之互動
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第十三節 理賠常用文書範例
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第十四節 結論
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第四章 各保險示範條款及理賠
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第一節 保險單示範條款之性質及制定
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第二節 人身保險單示範條款於理賠實務應注意事項
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第三節 保險單示範條款近期重要修正與緣由
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第五章 理賠相關法令
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第一節 保險法
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第二節 民法
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第三節 消費者保護法、公平交易法
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第四節 個人資料保護法
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第五節 相關行政命令及函示
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第六節 金融消費者保護法
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第六章 理賠調查
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第一節 調查之目的
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第二節 理賠調查啟動前應有之認識
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第三節 調查之作業程序
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第四節 醫療案件各疾病類科調查要領及實務作業
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第五節 醫療院所病歷與常見病症及檢驗值判讀
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第六節 常見調閱疾病介紹及發文調查方向
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第七節 病歷導讀
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第八節 意外保險事故調查( 事查、事實查證)
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第九節 調查結果
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第十節 調查方法
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第十一節 理賠調查注意要點
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第十二節 各種意外事故之理賠調查方向
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第十三節 保險犯罪之刑事調查
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第十四節 保險犯罪之理賠調查
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第十五節 各類型保險詐欺
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第七章 理賠醫務及核保
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第一節 人壽保險理賠醫務
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第二節 傷害保險理賠醫務
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第三節 健康險理賠醫務
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第四節 醫療法規與全民健康保險對商業保險之影響
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第八章 申訴理賠
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第一節 保戶申訴組織
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第二節 保戶申訴管道
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第三節 保戶申訴處理作業
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第四節 保險爭議類型分析
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第五節 財團法人金融消費評議中心申訴調處與評議
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第六節 金融消費評議中心評議案例分析
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第九章 理賠訴訟及個案之研究
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第一節 人身保險訴訟之特性
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第二節 人身保險之證據及訴訟上之舉證
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第三節 個案之探討
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第十章 保險理賠濫用及其防範之道
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第一節 保險制度及其濫用
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第二節 從實例檢視保險公司之內部控制問題
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第三節 健全內部控制以防範保險制度之濫用
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